Copayments, Groups and Plans

	MAP Group ID: 53210000	地图基本 Group ID: 53230000	地图基本 Dental Only Group ID: 53220000
初级护理 Office Visit (including walk-in clinics)	地图000:$0 地图100:10美元	基本的000:0美元 BASIC 100: $10 Basic 150: 15美元 BASIC 175: $25 基本型200:30美元	不是什么好处.
专业护理 Office Visit	地图000:$0 地图100:10美元Note: Copays may not be collected by the Physician for Professional Services conducted in the Ambulatory Surgery Center or Hospital facility settings.	基本的000:0美元 BASIC 100: $15 Basic 150: 25美元 175基本款:45美元 BASIC 200: $55**Copays only apply to CommUnityCare 专业护理 clinics Services with Ascension Seton or other non-eligible 地图基本 providers subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale.Note: Copays may not be collected by the Physician for Professional Services conducted in the Ambulatory Surgery Center or Hospital facility settings.	不是好处.
Ambulatory Surgery Centers	地图000:$0 地图100:10美元Note: Copays are eligible for collection by the Ambulatory Surgery Center on the date of service.	基本的000:0美元 BASIC 100: $15 Basic 150: 25美元 175基本款:45美元 BASIC 200: $55Note: Copays are eligible for collection by the Ambulatory Surgery Center on the date of service.	不是什么好处.
Primary Dental	地图000:$0 地图100:10美元	基本的000:0美元 BASIC 100: $10 Basic 150: 15美元 BASIC 175: $25 基本型200:30美元	000加元:0美元 100美元:10美元 150加元:15美元 175加元:25美元 200美元:30美元
Specialty Dental	地图000:$0 地图100:10美元	基本的000:0美元 BASIC 100: $15 Basic 150: 25美元 175基本款:45美元 BASIC 200: $55	000加元:0美元 100加元:15美元 150加元:25美元 175加元:45美元 200美元:55美元
假牙	地图000:$0 MAP 100: $35 per arch	基本的000:0美元 BASIC 100: $35 per arch BASIC 150: $35 per arch BASIC 175: $35 per arch BASIC 200: $35 per arch	000加元:0美元 CUC 100: $35 per arch CUC 150: $35 per arch CUC 175: $35 per arch CUC 200: $35 per arch
紧急护理	地图000:$0 地图100:10美元	Not a 地图基本 benefit. Services subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale.	不是什么好处.
Hospitalization / In-Patient	地图000:$0 地图100:30美元	Not a 地图基本 benefit. Services subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale.	不是什么好处.
急诊室	地图000:$0 地图100:25美元	Not a 地图基本 benefit. Services subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale.	不是什么好处.
Pharmacy Formulary (0-30 days supply)	地图000:$0 地图100:7美元	基本的000:0美元 基础100:7美元 Basic 150: 8美元 175基本款:9美元 基础200:10美元	000加元:0美元 100美元:7美元 150加元:8美元 175加元:9美元 200美元:10美元
Pharmacy Formulary (31-90 days supply)	地图000:$0 地图100:14美元	基本的000:0美元 BASIC 100: $14 Basic 150: 16美元 BASIC 175: $18 BASIC 200: $20	000加元:0美元 100美元:14美元 150加元:16美元 175加元:18美元 200美元:20美元
Pharmacy Non-Formulary (0-30 days supply)	地图000:$0 地图100:10美元	基本的000:0美元 BASIC 100: $10 BASIC 150: $13 175基本款:14美元 BASIC 200: $15	000加元:0美元 100美元:10美元 150加元:13美元 175加元:14美元 200美元:15美元
Pharmacy Non-Formulary (31-90 day supply)	地图000:$0 地图100:20美元	基本的000:0美元 基础100:20美元 BASIC 150: $26 175基本款:28美元 基本型200:30美元	000加元:0美元 100美元:20美元 150加元:26美元 175加元:28美元 200美元:30美元